Kraujo Vėžys žaibinė forma

Kraujo vėžys žaibinė forma – tai reta, bet itin agresyviai pasireiškianti hematologinė liga, kuri dažniausiai siejama su akivaizdžiu ir greitu organizmo sisteminio sutrikimo vystymusi. Dėl savo pavojingumo ir itin greito klinikinio eigos šiai formai būdinga aukšta mirtingumo rizika per kelias dienas ar savaites nuo ligos pradžios. Straipsnyje aptarsime, kas lemia kraujo vėžio žaibinę formą, kaip ji diagnozuojama, kokie yra pagrindiniai klinikiniai simptomai, gydymo strategijos ir prognozė.

Kraujo vėžio žaibinės formos apibrėžtis

Kas yra žaibinė forma?

Žaibinė (fulminantinė) kraujo vėžio forma – tai ūminės leukemijos potipis, kai leukemija vystosi dar greičiau nei įprasta ūminė leukemija. Dažniausiai terminas „žaibinė leukemija“ taikomas ypatingai agresyvios eigos ūminei mieloidinei leukemijai (ŪML) arba mažiau dažniausiai ūminei limfoblastinei leukemijai (ŪLL), kai per kelias dienas liga sukelia gyvybei pavojingus komplikacijų požymius.

Epidemiologija ir paplitimas

Gretutinis dažnis: Žaibinė leukemija sudaro <1 % visų ūminių leukemijos atvejų.
Amžiaus grupės: Gali pasireikšti bet kokiame amžiuje, tačiau dažniau diagnozuojama jauniems suaugusiems (20–40 m.).
Ligos rizikos veiksniai: Genetiniai defektai (pvz., PML-RARA transliokacija ūminei promielocitinei leukemijai), ankstesnis spindulinės ar chemoterapijos poveikis, aplinkos veiksniai (raukšlė dalyvavimas radioaktyviose medžiagose).

Patogenezė ir molekuliniai mechanizmai

Ląstelių proliferacija ir diferenciacijos blokada

Žaibinėje formoje piktybinės kraujo kamieninės arba pirmtakų ląstelės ne tik dauginasi itin greitai, bet ir praktiškai neįgyja normalaus subrendusio kraujo ląstelės fenotipo. Tai lemia:

Masinis blastinių ląstelių kaupimasis kaulų čiulpuose ir periferiniame kraujyje.
Hematopoetinės sistemos disfunkcija, kai normalūs eritrocitai, trombocitai ir leukocitai nebeformuojasi arba jų kiekis labai sumažėja.

Genetiniai ir epigenetiniai pokyčiai

Chromosominės translokacijos – dažniausiai aprašytas PML-RARA genų persiliejimas ūminei promielocitinei leukemijai, tačiau žaibinėje formoje gali pasitaikyti ir kiti retai sutinkami translokacijos variantai.
Mutacijos reguliatoriniuose genuose – WT1, TP53, FLT3-ITD pokyčiai dažnai asocijuojami su prastesne prognoze ir spartesne ligos eiga.
Epigenetiniai pokyčiai – histonų modifikacijos ir DNR metilinimas gali prisidėti prie ląstelių diferenciacijos blokados.

Klinikinė eiga ir simptomatika

Inkubacinis laikotarpis

Žaibinės formos leukemija dažniausiai nepasireiškia jokiomis aiškiomis pradinėmis apraiškomis – per kelias dienas nuo besimptomės fazės atsiranda ryškūs klinikiniai požymiai.

Bendra klinika

Staigus silpnumas ir greitas nuovargis – dėl anemijos vystymosi.
Karščiavimas be aiškios infekcijos židinio – blastų masė gali sukelti uždegiminį atsaką.
Hepatosplenomegalija ir limfmazgių padidėjimas – dėl leukeminės invazijos į retikuloendotelinę sistemą.
Kaulų ir sąnarių skausmai – blastų infiltracija kaulų čiulpuose.

Hematologiniai ir kraujavimo požymiai

Petichijos, ekchimozės ir kraujavimai – trombocitopenija.
Epistaksė, gingivinis kraujavimas – smarkesnių kraujavimų rizika.
Leukocitozė arba leukopenija – priklausomai nuo blastų proporcijos (kartais leukeminis „karštis“ su >100 000 ląstelių/µl).

Komplikacijos

Kuolio čiulpų sąstingis (angl. tumor lysis syndrome) – dėl sparčios blastų mirties ir masyvios DNR katabolizmo: hiperkaliemija, hiperurikemija, hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas.
CNS invazija – galimi neurologiniai požymiai: galvos skausmas, vėmimas, traukuliai.
Infekcijos – imunodeficitas dėl neutropenijos.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai

Pilnas kraujo tyrimas – blastų kiekio įvertinimas periferiniame kraujyje.
Biocheminiai rodikliai – šlapalo azoto, kreatinino ir šlapalo rūgšties lygio stebėsena dėl rizikos TLS.
Koagulograma – diskinezinės koaguliacijos požymiai, ypač promielocitinės leukemijos atveju (DIC rizika).

Kaulų čiulpų tyrimai

Punktatas ir biopsija – >20 % blastų kaulų čiulpuose patvirtina ūminės leukemijos diagnozę.
Flow citometrija – ląstelių paviršinių žymenų profilis (CD13, CD33, CD34, MPO mieloidinei, CD10, CD19, TdT limfoblastinei).
Citogenetiniai ir molekuliniai tyrimai – translokacijų, mutacijų, genų persiliejimų nustatymas (PML-RARA, FLT3, NPM1).

Vaizdiniai tyrimai

Ultragarso ir kompiuterinė tomografija – blužnies ir kepenų infiltracijos požymiams vertinti.
Galvos magnetinio rezonanso tomografija (MRT) – įtariant CNS invaziją.

Gydymo strategijos

Greita intensyvi chemoterapija

„7+3“ protokolas – 7 dienas citarinas (ara-C) + 3 dienas daunorubicino / idarubicino; standartas ūminei mieloidinei leukemijai.
Koreguotas režimas – esant ko-morbidumams, vyresniems pacientams taikomi mažesnės dozės ciklai.

Specifinė terapija promielocitinei formoje

All-trans retinoic rūgštis (ATRA) + arsenų trioxide – transformuoja promielocitus į subrendusias ląsteles ir mažina DIC riziką.

Podalinis gydymas ir palaikomoji terapija

Profilaktika TLS – iki gydymo pradžios skiriama alopurinolis arba rasburikazė, skysčių infuzijos.
Profilaktika neutropeninių infekcijų – G-CSF (filgrastim), antibiotikų ir antimikotikų profilaktika.
Transfuzijos – eritrocitų ir trombocitų koncentratai, jei Hb <8 g/dl arba trombocitai <10 × 10^9/l.

Kaulų čiulpų transplantacija

Alogeninė transplantacija – tiems, kuriems nepavyksta pasiekti tvarių remisijų arba esama aukštos recidyvo rizikos (adekvatus donorų parinkimas ir agresyvi konsolidacija).
Autologinė transplantacija – paskutinė išeitis, jei pacientas subrendęs ir blastai kontroliuojami.

Prognostika ir išgyvenamumas

Prognozės veiksniai

Citogenetinė rizika (palankūs: t(8;21), inv(16); nepalankūs: monosomijos, 11q23 translokacijos).
Mutacinis profilis – FLT3-ITD mutacija dažnai susijusi su aukštesne recidyvo rizika.
Paciento amžius ir bendroji būklė – jaunesniems pacientams gydymas toleruojamas geriau; vyresniems – modifikuoti protokolai.

Išgyvenamumo rodikliai

30 dienų mirtingumas žaibinės formos atveju gali siekti 20–30 %, dažnai dėl TLS ar infekcijų.
Ilgalaikė išgyvenamumo dalis (5 m.) – svyruoja nuo 20 % (nepalankios rizikos) iki 50 % (palankios rizikos ir intensyvi konsolidacija).

Psichosocialinė parama ir paliatyvioji priežiūra

Psichologinė parama

Intensyvus gydymas ir didelė mirties rizika kelia didelį psichologinį stresą pacientams ir jų artimiesiems.
Bendradarbiavimas su psichologais, socialiniais darbuotojais ir palaikymo grupėmis – sumažina nerimą, depresiją.

Paliatyvioji priežiūra

Jei agresyvios terapijos galimybės išsektos, svarbu užtikrinti skausmo mažinimą, simptomų kontrolę ir kokybės palaikymą.
Švelni palata, šeimos įtraukimas į sprendimų priėmimą, dvasinės paramos teikimas.

Tyrimų kryptys ir ateities perspektyvos

Tikslinė terapija ir imunomoduliacija

FLT3, IDH1/2 inhibitoriai – sėkmingai taikomi genetinius taikinius mutacijų atveju.
BiTE (bispecific T-cell engager) ir CAR-T ląstelių terapija – eksperimentinės, bet žada geresnę remisijų kokybę.

Epigenetiniai moduliai

DNMT ir HDAC inhibitoriai – bandomi švelniai modifikuoti genų raišką ir skatinti blastų subrendimą.
Kombinaciniai režimai – chemoterapija + epigenetiniai vaistai – geresni atsako rodikliai ankštos rizikos pacientams.

Išvados

Kraujo vėžys žaibinė forma – tai itin agresyvi ūminės leukemijos potipis, reikalaujantis skubios diagnostikos ir intensyvios terapijos. Dėl savo unikalių molekulinių ir klinikinių savybių ši liga iškelia daug iššūkių: nuo greito komplikacijų vystymosi (TLS, DIC, infekcijos) iki sudėtingos medicininės ir psichosocialinės pagalbos poreikio. Nors prognozė neretai išlieka prasta, pažangūs genominiai tyrimai ir naujas tikslinių bei imunoterapinių metodų derinys žada gerinti išgyvenamumo rodiklius. Ateityje personalizuotos terapijos ir epigenetinių vaistų plėtra gali leisti dar tiksliau taikyti gydymo schemas, mažinti gydymo toksikumą ir didinti tvarias remisijas.